실손보험 청구 서류와 자기부담금 계산방법, 세대별 공제 기준

실손보험 청구 서류는 보험금 청구서, 신분증 사본, 항목별 금액이 나온 진료비 계산서·영수증이 기본입니다. 여기에 통원 금액과 비급여 여부, 입원·약제비에 맞는 증빙을 더합니다.

받는 돈은 가입 세대와 상품 유형에 따른 자기부담금을 뺀 금액입니다. 금액별 서류, 실손24로 종이 없이 청구하는 순서, 세대별 공제 기준과 계산 예시를 정리했습니다.

통원·입원·약제비별 실손보험 청구 서류

영수금액	준비할 서류
3만원 이하	진단명을 적은 청구서, 병원 영수증
3만원 초과~10만원 이하	청구서, 영수증, 질병분류기호가 적힌 처방전
10만원 초과	위 서류에 필요 시 진단서 등 추가

비급여 진료는 진료비 세부내역서가 더 필요합니다. 산부인과·항문외과·비뇨기과·피부과는 이 간소화 대상에서 빠집니다. 카드 매출전표나 연말정산용 납입확인서는 영수증을 대신하지 못합니다.

입원은 계산서·영수증, 세부내역서, 진단서를 냅니다. 50만원 이하면 진단명이 들어간 입퇴원확인서로 대신할 수 있습니다. 약값은 질병분류기호가 적힌 처방전과 약제비 영수증을 함께 챙깁니다.

서류 발급비와 3년 청구 기한

진단서 같은 증명서 발급비는 진료비가 아니라 보상되지 않습니다. 병원에서 무료로 주는 환자보관용 처방전을 2부 받아 두면 유료 서류를 다시 떼는 일을 줄일 수 있습니다.

보험금 청구권은 지급사유가 생긴 날부터 3년간 행사하지 않으면 소멸합니다.

실손24로 종이 서류 없이 청구하는 순서

1. 실손24 참여병원·참여약국 검색에서 다녀온 곳이 연계됐는지 확인합니다.
2. 로그인 또는 휴대전화·아이핀 인증을 합니다.
3. 청구할 보험계약과 병원을 고릅니다.
4. 진료일자와 내역을 선택하고 청구서를 작성해 전송합니다.

자녀나 부모 대신 청구하는 기능도 있습니다. 연계되지 않은 병원이면 서류를 받아 보험사 앱에서 촬영·등록합니다.

가입 세대별 자기부담률과 통원 공제금액

세대는 증권의 계약일로 구분합니다. 1세대는 2009년 9월까지, 2세대는 2017년 3월까지, 3세대는 2021년 6월까지, 4세대는 2026년 5월 5일까지, 그 뒤가 5세대입니다.

구분	통원 시 공제할 금액
4세대 급여	20%와 1만원 또는 2만원 중 큰 금액
4세대 비급여	30%와 3만원 중 큰 금액
5세대 중증 비급여	30%와 3만원 중 큰 금액
5세대 비중증 비급여	50%와 5만원 중 큰 금액

2세대 통원 공제는 의원 1만원, 병원 1만5천원, 상급종합병원 2만원, 약제비 8천원입니다. 3세대 기본형은 이 금액과 20% 중 큰 금액을 뺍니다. 공제금액보다 진료비가 적으면 지급액은 0원입니다.

실손보험 자기부담금 계산방법과 예시

비율로 계산한 금액과 최소 공제금액 중 큰 금액 하나만 뺍니다. 4·5세대는 급여와 비급여를 나눠 따로 계산한 뒤 합칩니다.

4세대 의원 급여 3만원과 같은 날 약국 급여 1만원이면 합계 4만원의 20%는 8천원이라 1만원을 빼고 3만원을 받습니다. 비급여 통원 10만원이면 3만원을 빼 7만원입니다. 4세대 통원 한도는 급여·비급여 각각 회당 20만원입니다.

입원 자기부담금 연 200만원 한도는 계약일 기준 1년으로 계산하고, 4세대는 급여 20% 부분에만 적용됩니다. 중복가입이면 실제 낸 의료비를 넘지 않게 보험사끼리 비례보상합니다.